Comment fonctionne la franchise LAMal ?

Définition : qu'est-ce que la franchise ?

La franchise est le montant annuel des frais de santé que l'assuré prend en charge lui-même avant que l'assurance de base ne commence à rembourser les prestations. Concrètement, tant que les frais médicaux de l'année n'ont pas dépassé le montant de la franchise choisie, c'est l'assuré qui règle les factures.

Ce mécanisme incite à une consommation plus réfléchie des soins et permet, en contrepartie d'un montant de franchise plus élevé, de bénéficier d'une prime mensuelle réduite.

Les paliers de franchise pour les adultes

La loi fédérale fixe les montants de franchise parmi lesquels les adultes (dès 26 ans, et dès 19 ans pour les jeunes adultes qui utilisent les mêmes paliers) peuvent choisir :

• CHF 300.- (franchise minimale, dite « ordinaire »)
• CHF 500.-
• CHF 1'000.-
• CHF 1'500.-
• CHF 2'000.-
• CHF 2'500.-

Plus la franchise choisie est élevée, plus la prime mensuelle est réduite — en contrepartie d'une part de risque plus importante assumée par l'assuré en cas de frais médicaux.

Les paliers de franchise pour les enfants

Les enfants et jeunes jusqu'à 18 ans bénéficient de paliers de franchise spécifiques, plus bas, incluant une franchise à CHF 0.- :

• CHF 0.-
• CHF 100.-
• CHF 200.-
• CHF 300.-
• CHF 400.-
• CHF 500.-
• CHF 600.-

Beaucoup de familles optent pour une franchise basse, voire nulle, pour leurs enfants, les frais médicaux pédiatriques pouvant être imprévisibles et fréquents.

Franchise et quote-part : deux mécanismes distincts

Une fois la franchise atteinte dans l'année, l'assurance ne rembourse pas immédiatement 100 % des frais restants. L'assuré continue à participer à hauteur de 10 % des coûts, la quote-part, jusqu'à un plafond annuel fixé par la loi. Ce n'est qu'au-delà de ce plafond que l'assurance prend en charge l'intégralité des frais couverts par la LAMal.

Quelles prestations ne sont pas soumises à la franchise ?

Certaines prestations, notamment liées à la maternité, échappent à la franchise et à la quote-part. Pour le reste des soins courants (consultations, médicaments, analyses, hospitalisation), la franchise s'applique normalement dès le premier franc de frais dans l'année civile.

Peut-on changer de franchise chaque année ?

Oui, la franchise peut en principe être ajustée une fois par an, pour le début de l'année civile suivante, en informant son assureur dans les délais qu'il communique. C'est l'occasion de réévaluer sa situation : une franchise plus basse en cas de traitement en cours ou de grossesse, plus élevée en cas de bonne santé stable.

Questions fréquentes

La franchise se réinitialise-t-elle chaque année ?

Oui, la franchise est un montant annuel qui se réinitialise au 1er janvier de chaque année civile, indépendamment des frais engagés l'année précédente.

Que se passe-t-il si je change d'assureur en cours d'année ?

La part de franchise déjà consommée auprès de l'ancien assureur est en principe prise en compte par le nouvel assureur pour la même année civile, afin d'éviter de payer deux fois.

La franchise s'applique-t-elle aux frais d'hospitalisation ?

Oui, les frais d'hospitalisation entrent aussi dans le calcul de la franchise, en plus d'une éventuelle contribution journalière aux frais de séjour, prévue par la loi.

Une franchise élevée est-elle toujours plus avantageuse ?

Pas nécessairement : cela dépend de votre état de santé et de votre consommation de soins prévisible sur l'année. Une franchise élevée est intéressante si vous êtes rarement malade, mais peut représenter un risque financier en cas d'imprévu.

Puis-je choisir des franchises différentes pour chaque membre de ma famille ?

Oui, la franchise se choisit individuellement pour chaque personne assurée, y compris au sein d'un même foyer. Les parents peuvent ainsi choisir une franchise adaptée à chaque enfant.

En résumé

La franchise LAMal est le montant que vous acceptez de payer vous-même avant que l'assurance ne prenne le relais, en échange d'une prime plus basse. Choisir le bon palier dépend largement de votre état de santé, de votre budget et de votre tolérance au risque financier.

Comparer les primes associées à chaque niveau de franchise pour votre profil reste le meilleur moyen d'identifier l'équilibre le plus avantageux pour votre situation.