Que couvre la LAMal ?
La LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie) est l'assurance de base obligatoire pour toute personne résidant en Suisse. Elle garantit un socle de prestations identique quel que soit l'assureur choisi : seuls le prix, le service et les modèles d'assurance optionnels varient d'une caisse à l'autre.
Voici un panorama des principales prestations couvertes par l'assurance de base, afin d'y voir plus clair sur ce à quoi vous avez droit.
Un socle de prestations identique pour tous
Contrairement à une idée reçue, le contenu de la couverture LAMal ne dépend pas de l'assureur choisi : la loi fixe un catalogue de prestations obligatoires, identique pour toutes les caisses maladie reconnues. Changer d'assureur ne change donc jamais l'étendue de vos droits en assurance de base, seulement le prix payé et le service proposé.
Les soins médicaux en cas de maladie ou d'accident
La LAMal prend en charge les traitements médicalement nécessaires en cas de maladie, et en cas d'accident si vous n'êtes pas déjà couvert par une assurance accident (par exemple via un employeur). Cela inclut notamment :
- Les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste.
- Les médicaments prescrits figurant sur la liste officielle des spécialités.
- Les analyses de laboratoire et examens diagnostiques médicalement justifiés.
- Les séjours hospitaliers en division commune, dans le canton de résidence.
La maternité
Le suivi de grossesse, l'accouchement et les soins associés sont couverts par l'assurance de base, y compris certains contrôles de prévention liés à la maternité, sans application de la franchise ni de la quote-part pour les prestations directement liées à la grossesse et à l'accouchement.
La prévention de base
Certaines mesures de prévention sont également couvertes, comme un nombre défini de vaccinations recommandées ou certains contrôles de dépistage, selon les programmes en vigueur. Les détails précis (âge, fréquence, type de contrôle) évoluent régulièrement : votre médecin ou votre assureur peut vous indiquer ce qui est actuellement couvert.
Les moyens auxiliaires et la réadaptation
Sous certaines conditions, la LAMal participe aussi à certains moyens auxiliaires médicalement prescrits ainsi qu'aux mesures de réadaptation consécutives à une maladie ou un accident. Les critères et plafonds varient selon le type de prestation : renseignez-vous auprès de votre assureur pour un cas concret.
Ce que vous payez malgré tout
Même pour les prestations couvertes, l'assuré participe aux frais via la franchise (montant annuel à sa charge avant intervention de l'assurance) et la quote-part (participation généralement de 10% sur les frais dépassant la franchise, jusqu'à un plafond annuel). La prime mensuelle reste due indépendamment de l'utilisation des prestations.
Questions fréquentes
La LAMal couvre-t-elle les mêmes prestations chez tous les assureurs ?
Oui, le catalogue de prestations de l'assurance de base est fixé par la loi et identique pour tous les assureurs reconnus. Seuls le prix, le service client et les modèles d'assurance (franchise, modèle de médecin de famille, etc.) diffèrent.
Les urgences sont-elles toujours couvertes ?
Oui, les soins médicalement nécessaires en cas d'urgence sont couverts par la LAMal, en Suisse comme, dans une certaine mesure, à l'étranger selon les conditions prévues par votre contrat.
La psychothérapie est-elle prise en charge ?
Les traitements psychothérapeutiques médicalement prescrits et reconnus peuvent être couverts sous certaines conditions. Vérifiez avec votre médecin et votre assureur les modalités applicables à votre situation.
Les médicaments sont-ils tous remboursés ?
Seuls les médicaments figurant sur la liste officielle des spécialités et prescrits par un professionnel de santé sont couverts. Les médicaments hors liste ou en automédication non prescrite restent à la charge de l'assuré.
Puis-je choisir librement mon hôpital ?
L'assurance de base couvre le séjour en division commune dans un hôpital de la liste de votre canton de résidence. Un séjour dans un autre canton ou en division privée/semi-privée peut entraîner des frais supplémentaires, sauf couverture complémentaire adaptée.
En résumé
La LAMal garantit une couverture de base large et identique pour tous, incluant les consultations médicales, les médicaments prescrits, les hospitalisations en division commune, la maternité et certaines mesures de prévention. La franchise et la quote-part restent à votre charge, mais le contenu même des prestations ne change jamais d'un assureur à l'autre.