À partir de quand la franchise 2'500 CHF est-elle rentable ?
La franchise de CHF 2500 est le palier le plus élevé disponible pour les adultes en LAMal. Elle offre en général la prime mensuelle la plus basse du marché, mais elle implique aussi d'assumer, en cas de frais de santé, un montant important avant que l'assurance ne participe. Beaucoup d'assurés se demandent à partir de quel niveau de consommation de soins ce choix reste réellement avantageux.
Ce guide propose une méthode pour évaluer, dans votre propre situation, le seuil de rentabilité de la franchise à CHF 2500 par rapport à une franchise plus basse.
Le principe de la rentabilité d'une franchise élevée
Choisir la franchise à CHF 2500 plutôt qu'une franchise plus basse ne devient avantageux que si l'économie réalisée sur la prime annuelle dépasse le surcoût que vous auriez à assumer en cas de frais de santé réels. Tant que vos frais de santé de l'année restent inférieurs à ce seuil, la franchise haute reste gagnante ; au-delà, elle peut devenir plus coûteuse que la franchise basse.
Le calcul du seuil de rentabilité
Comparer l'écart de prime
La première étape consiste à calculer l'écart de prime annuelle entre la franchise à CHF 2500 et la franchise de référence à laquelle vous vous comparez (par exemple CHF 300). Cet écart de prime, multiplié par 12 mois, représente l'économie certaine que vous réalisez en choisissant la franchise haute, indépendamment de votre état de santé.
Comparer le surcoût potentiel en cas de frais
Si des frais de santé surviennent, la différence à votre charge entre les deux franchises correspond, au maximum, à l'écart entre les deux paliers de franchise (par exemple CHF 2200 entre 300 et 2500), en tenant compte du fait que la quote-part de 10% s'applique de la même manière au-delà de chaque franchise, dans la limite du même plafond annuel de CHF 700 pour un adulte.
Déterminer le point d'équilibre
Le seuil de rentabilité correspond au niveau de frais de santé annuels à partir duquel l'économie de prime réalisée avec la franchise à CHF 2500 est totalement absorbée par le surcoût de frais assumé. En dessous de ce seuil de frais, la franchise haute reste gagnante ; au-dessus, elle devient perdante par rapport à la franchise basse.
Ce que cela signifie concrètement
Concrètement, la franchise à CHF 2500 est particulièrement adaptée aux personnes qui ne consultent quasiment jamais un médecin en dehors du contrôle annuel de routine, qui ne suivent aucun traitement régulier et qui disposent d'une réserve financière suffisante pour absorber, une année donnée, un montant important en cas d'accident ou de maladie imprévue.
À l'inverse, dès qu'un traitement régulier, une grossesse suivie ou une consultation spécialisée récurrente sont prévisibles pour l'année, il est probable que le montant de frais dépasse rapidement le seuil de rentabilité de cette franchise élevée.
Le facteur risque, au-delà du seuil moyen
Même si le calcul moyen penche en faveur de la franchise à CHF 2500, il reste, par définition, une part d'incertitude : un accident ou un diagnostic imprévu peut survenir n'importe quelle année, y compris pour une personne en excellente santé. Le choix de cette franchise doit donc aussi reposer sur votre capacité réelle à sortir jusqu'à CHF 2500 plus la quote-part d'une seule fois, sans mettre votre budget en difficulté, plutôt que sur la seule probabilité statistique de rester en bonne santé.
Comparer les assureurs à franchise égale
Une fois le principe de la franchise à CHF 2500 validé pour votre profil, il reste essentiel de comparer les primes proposées par les différents assureurs pour ce même palier dans votre canton : la couverture étant identique, l'écart de prime entre assureurs à franchise égale peut encore augmenter sensiblement l'économie réalisée.
Questions fréquentes
Existe-t-il un montant de frais universel à partir duquel la franchise 2500 n'est plus intéressante ?
Non, ce seuil dépend entièrement de l'écart de prime propre à votre canton, votre âge et l'assureur choisi ; il doit être recalculé pour chaque situation individuelle.
La franchise à 2500 francs est-elle risquée pour tout le monde ?
Elle n'est risquée que si vous ne disposez pas d'une réserve financière suffisante pour absorber ce montant en cas de frais imprévus ; le risque est financier avant d'être médical.
Un accident change-t-il le calcul ?
Oui, un accident non couvert par ailleurs (par exemple si vous ne travaillez pas assez d'heures pour bénéficier de l'assurance-accidents de votre employeur) peut faire basculer d'un coup l'ensemble de votre franchise, ce qui doit être anticipé dans votre réflexion.
Puis-je revenir à une franchise plus basse si mon état de santé change ?
Oui, mais uniquement lors du changement annuel de franchise, en général pour le 1er janvier ; un changement d'état de santé en cours d'année ne permet pas d'ajuster la franchise immédiatement.
Le calcul est-il différent pour les enfants ?
Oui, les enfants ont leur propre grille de franchise (CHF 0 à 600) et un plafond de quote-part réduit à CHF 350 ; le raisonnement de seuil de rentabilité doit être refait séparément pour chaque enfant.
En résumé
La franchise à CHF 2500 devient rentable tant que vos frais de santé annuels restent en dessous du seuil où l'économie de prime est compensée par le surcoût à votre charge. Ce seuil se calcule à partir de l'écart de prime propre à votre situation, mais le choix final doit aussi intégrer votre capacité réelle à absorber un imprévu, au-delà du seul calcul moyen.